混合临床案例（Composite Clinical Case）的定义和优势
混合临床案例是将两个或者更多的案例中的临床信息混合在一起，作为单个案例呈现。一种理解混合案例的方式是，这是一个建立在与多个真实来访者进行心理咨询的经验上的虚构案例（constructed case）。正因为混合案例是从多个来访者的咨询经验和临床细节中虚构出来的单个案例，因此它可以避免获取知情同意遇到的一系列困难和后果（比如作者无法完全预计到使用真实案例发表文章后遇到的问题，因此来访者也就无法真正做到知情同意）。除此之外，在案例写作中隐藏案例的身份信息或案例咨询细节的做法会带来两个问题：隐藏的太少或太多。当隐藏的太多后，它通常扭曲了真实的临床案例细节和咨询过程，那么还不如采用混合案例的方式。当采用混合案例的方式后，上述两个问题也同时得到了解决。混合案例与隐藏身份信息后的案例的不同之处在于，对于后者来说，隐藏身份信息是用来保护个案的身份以及相关的具体临床细节。但是对于前者而言，它本身就是从多个案例中提取信息再进行虚构而来，因此不需要使用隐藏身份信息的方式。在混合案例写作中，临床信息的基础不是虚构的，只不过是来源于多个案例，而非单个案例。
混合临床案例撰写指南
对于有兴趣使用混合材料编写临床案例的临床工作者，有以下六个要点来帮助您撰写混合临床案例。本节中会详细论述每个要点，并演示如何将它们应用在混合临床案例的撰写中。我们以一个被强迫症状所困扰的案例为示范，使用以下要点来说明混合案例的撰写。
要点 一
选择所撰写案例的理论或临床聚焦点。这是一个必不可少的步骤，因为案例聚焦点决定了要选取哪些重要的临床要素。本文中所提混合案例的聚焦点在于描述强迫症患者的症状负担和功能损害，以及人们为应对这种独特的焦虑障碍所耗费的时间。请记住，作者在撰写有关强迫症的临床案例时可以聚焦于许多其他方面，比如循证治疗策略、治疗效果、对家庭或职业的影响等。在该混合案例中，我们的聚焦点只是描述强迫症患者体会到的巨大症状负担和功能损害。
要点二
从您的临床案例库中，选择一些具体案例，这些案例需要包含与上一条要点中所提到的理论或临床聚焦点相关的信息。这些具体的案例可以被视为混合案例的组成部分，然后我们需要开始选择具体的混合案例组成部分。本文中混合案例的组成部分应来自于您过去和现在所有工作过的强迫症患者。鉴于此案例的聚焦点是描述强迫症患者日常生活的艰辛，因此我们所选择的来访者，应该是每天都需要应对剧烈的强迫行为冲动或者不断重复强迫思维。假设，您已从您的临床案例库中选择以下三个案例作为该混合案例的来源。
<案例1>：乔治。乔治是一位 60 岁的白人男性律师，被囤积强迫症所困扰，这是一种更难治疗的强迫症。他的囤积行为出现在他的办公室和家里。他的办公室目前已经几乎无法进人，因为地板上、书柜上、文件柜上、壁橱里，更不用说在他的办公桌和桌子上，都堆满了文件。当被问及整理办公室时，他坚称将来可能需要用到文件中的信息，所以他不能扔掉任何一张纸。乔治还同时出现了被害妄想症状，他认为如果他的同事或上司对他不利，他可能需要那些文件来保护自己。
<案例2>：琳达。琳达是一位 49 岁的非裔美国女性，目前是某零售公司的销售主管。她从教师行业跨行来从事设计行业的销售。她的强迫症状集中在打扫和整理物品上；尽管她穿着整齐，但她并没有强迫性地清洗身体。她会花好几个小时打扫她的公寓，尽管她非常热爱社交，但她无法忍受让任何人来家里做客。因为她不想别人把她家里弄乱或无意中移动了一些东西。如果这种情况发生的话，她会花很多时间来打扫和整理房子，必要时甚至会通宵达旦，目的就是为了让她的房子恢复到她的强迫症状让她觉得舒服的样子。琳达遇到的一个大问题是她会打扫卧室的暖气片后面，然后她回到客厅后又开始打扫客厅的暖气片后面。即使她刚刚打扫过那个地方，她也会怀疑她是不是真的打扫干净了，于是她只能又做一遍，只是为了确定她真的打扫干净了。琳达被这种强迫症状折腾的精疲力竭，并且开始感到绝望，因为她知道这些强迫行为是不合理的。
<案例 3>：玛丽亚。玛丽亚是一位 43 岁的西班牙裔女性，她有一种强迫观念，认为她可能伤害了某人。尤其是当她在开车时，她对自己在开车时撞伤了人的执念几乎一直存在，尤其当她处于压力之下或试图准时到达工作单位时，这种想法最为强烈。玛丽亚会认为她在开车时撞到了某人，然后她会通过后视镜观察她刚刚开过的路。她通常什么也看不见，然后她又会绕回来重新开车经过一遍刚刚经过的路段，以确保她刚刚开车时没有撞到人。这是一种与认为自己开车撞了人的强迫观念相关的强迫行为。当她到达她认为自己撞到人的路段时，她会松一口气，因为她发现自己没有撞到人。但随后她又会有一个新的强迫观念，认为她在刚刚开车绕回来的路上，又撞到了另一个人。这种观念会迫使她重复这个过程很多次，直到她要么发现自己没有撞到人从而感到满意（一般而言肯定是没有撞到人的），要么直到她一边哭，一遍害怕和筋疲力尽地开车离开。在该症状的影响下，玛丽亚经常无法到达工作单位，她因此会打电话给她的秘书说她在居家办公。
该混合案例的来源是乔治、琳达和玛丽亚。混合案例的来源案例数可以更多，但这三个案例已经足以说明如何撰写混合案例。该混合案例的三个来源均为真实案例，并且因为您已经从案例库中找到了这三个案例，并准备把它们作为混合案例的材料，它们也将成为您用来检查最终成稿的混合案例可信度的一个手段。
要点三
从您选择好的每个具体案例中，挑选出一些最典型的具体临床材料，然后把这些临床材料的核心特征整合在一起，形成一个混合案例。在从刚刚提到的三个具体案例中提取最典型的临床材料时，具体摘要如下：
1. 乔治
- 囤积强迫症状，在工作单位中表现尤其突出，但是在家里也会表现出来；办公室被纸质文件淹没。
- 囤积强迫症状更难治。
- 他拒绝清理办公室，因为他将来可能“需要那些材料”来保护自己。
- 有被害妄想症状。
2. 琳达
- 严重的打扫和整理强迫症状。
- 在该强迫行为的影响下，她在很大程度上放弃了社交生活。
- 她花费很多时间进行强迫行为。
- 因为怀疑，她会重复刚刚完成的强迫行为。
- 慢性疲劳。
- 绝望感。
- 她意识到执行强迫行为的不合理性但无能为力。
3. 玛丽亚
- 强迫观念为在开车时撞到了人。
- 进行检查仪式以确定她是否在路上撞到了人。
- 无休止地重复着强迫观念和行为，直至她感到沮丧和疲惫。
- 经常迟到或旷工，并谎称无法出现。
要点四
将上一步里挑选出来的临床材料整合起来，撰写一个故事连贯的混合案例。尽管上述提到的三个具体案例都反映了强迫症的不同表现形式，并且在实际工作中，很多来访者都会有多个不同的强迫症状。但在混合临床案例写作中，我们只会描写其中一种。因为当空间和时间有限时，我们只能深入地描述其中一种情况。在本文的混合案例中，我们会选择囤积强迫症状（来源于乔治）以及该症状的难治性特点。 我们不会包含乔治的被害妄想症状，因为在我们的强迫症临床经验中，只有乔治出现了该症状。我们会把在执行强迫行为的过程中花费了大量时间，并因此牺牲掉了自己的社交生活（来源于琳达）加入到该混合案例中来。我们不会包含琳达清楚地意识到强迫行为的不合理性，因为该信息与乔治的缺乏自知力不相符（即乔治相信囤积会帮助他在日后保护自己）。我们会写道他会重复检查所囤积的文件，该症状会作为强迫症的特定症状之一出现，并且我们还会提到他因此感到非常受挫和疲惫（来源于玛丽亚）。
从该小结中，我们可以清楚地看到并追溯和验证来自三个具体案例中的每一个信息，以及被我们放弃的信息。一个有关强迫症带来的症状负担的故事，就很容易以该方式撰写出来。
要点五
在适当的情况下，尽可能地使用混合案例中每个案例的身份信息来撰写混合案例的身份信息，从而为混合案例构建一个“身份”。在本文的混合案例中，第一个问题则是确定该强迫症患者的性别。如果写作聚焦点是为了说明男性的囤积强迫症状，那么将混合案例的性别定为男性则很重要。如果关注点纯粹是为了描述该障碍的现象学症状，那么性别就不那么重要了。我们需要再次重申，临床案例写作的聚焦点（要点一）应该决定作者在撰写人口学信息时的思路。因此，让我们将该混合案例描述成男性，更改他的名字，并使用来自琳达和玛丽亚的年龄、种族和职业的混合信息。
要点六
在您的文章中清楚地说明，这是一个混合案例。该说明既可以出现在文章开头，也可以出现在结尾。总结来说，选择具体的案例，将自己沉浸在TA们的临床细节中，将所有备选的具体案例作为混合案例的来源，这是一种让撰写混合案例变得更为容易的方式。
混合案例示例：
大卫。大卫是一名40岁的西班牙裔男性，目前从事销售工作。他被囤积强迫症状所困扰，该症状在家里的表现尤其突出。具体来说，他的家里堆满了各种杂物，大到能装进冰箱的纸箱子，小到温度计，在他家的“囤积仓库”里都能找到。因此他的居住空间被严重挤压，目前已经到了难以从他房间进出的程度。当被人问到为什么不清理房间时，大卫的理由是，他将来可能会因为一些原因用到这些东西，如果现在清理的话，将来他需要使用时则会遇到问题。除了囤积外，他还会经常检查那些杂物，确保他真的把所有杂物都完好得保存下来。有些时候当他刚检查完一个物品后，脑子里会出现一个想法，自己刚刚是不是真的检查过了那个物品。于是他又重新回去检查刚刚检查过的物品。如此反复进行检查，花费了他大量的时间，并且他也因此感到很疲惫和痛苦。更让他烦恼的是，他是一个喜欢社交的人，他想多邀请朋友来家里做客。但是在强迫症状的影响下，他很害怕别人会移动他“囤积仓库”的物品，这样会导致他将来在需要使用某物品时，找不到那个物品。因此，他只能放弃邀请朋友来家里做客的想法。
《华人心理师》杂志编辑部
2022年6月16日
